Det hender seg man kommer over artikler i aviser som på ulikt vis beskriver aktiviteter i sykehus. Noen historier er solskinnshistorier, andre slettes ikke. Vi kan lese om systemer og strukturer, innsparinger og effektivitet, feilbehandling og heltehistorier, kritikk og ros, enkeltmennesker og sykehus. Artiklene har en tendens til å røre ved mange av oss, fordi sykehusene forbindes med våre ytterste register av følelser, et sted vi i utgangspunktet helst vil slippe å få nær kjennskap til, men når behovet melder seg kjenner de fleste av oss takknemlighet for at man får den hjelp man har behov for.
Hva er prisen på omsorg?
Bilde fra: h-debatt.no
Et sykehus er ikke et bedriftsøkonomisk lønnsomt prosjekt. Politi, forsvar, utdanning og infrastruktur er heller ikke det. Tanken er at de skal være samfunnsøkonomisk lønnsomme. Det er derfor man i utgangspunktet valgte det fellesskapsprosjektet som offentlig sektor er. Vanlige produksjonsbedrifter bestemmer priser på sine produkter i et marked styrt av tilbud og etterspørsel. En relativ enkel mekanisme som egner seg godt der produktet lar seg definere og måle. I de siste tiårene har man i offentlig sektor adoptert verdier og tankesett fra privat sektor for å øke kontrollen med og dempe de voksende offentlige utgiftene. Mange er vel enige i at offentlig sektor var i ferd med å bli svært kostnadskrevende. Det er oppskriften for innsparing som kanskje skaper mest uenighet. Begreper som lønnsomhet, produktivitet, effektivtet, innsatsstyrt finansiering, kvalitetskontroll, outsourcing, offentlig-privat samarbeid, resultatenheter, mål- og resultatkontroll med mer fått en stadig større plass, også i spesialisthelsetjenesten. Man har sett omfattende omstruktureringer som blant annet har medført at politikernes rolle har endret seg til mer å dreie seg om kontroll, og mindre til å fatte beslutninger om fordeling av knappe ressurser. Omstruktureringene, finaniseringssystemene, kontrollsystemene og kvalitetssystemene er en del av et felles tankesett som kalles New Public Management (NPM), et ektefødt barn av bedriftsøkomisk tankegang og det private markedet. I seg selv er dette et paradoks som det er vanskelig å begripe: at nettopp selve begrunnelsen for den offentlige sektor, å ivareta samfunnsoppgaver som isolert sett ikke er lønnsomme og heller ikke lar seg regulere i et konkurransemarked, skal reguleres etter markedsmekanismer. Tjenestene som leveres er komplekse og vanskelig å måle, både når det gjelder pris og inntekt.
Hva skjer over tid, når helsepersonell tvinges inn i et verdisett der pasienter blir å betrakte som inntekt? Og resultatene av behandlingen måles i liggetid, bunnlinjeresultat og enkle kvalitetssystemer som ikke sier noe om verdien av omsorg, trøst og annet ikke-målbart arbeid. Man kan håpe på at de fagligene verdiene står fast som fjell, slik at helsepersonell fortsetter å arbeide til beste for pasienten. Helsetjenesteaksjonen er et betryggende signal på at det er slik. På tross av at belønningssystemene gir klare signaler om å gjøre det motsatte. For hva om helsepersonell begynner å tenke anderledes. En bestemt diagnose gir en bestemt inntekt, uavhengig av komplikasjoner og tilleggsdiagnoser. For den enkelte avdeling «lønner det seg» å skrive ut pasienten fortest mulig, det gir minst utgifter. Skulle dette medføre en reinnleggelse genereres inntekter på nytt… Ingen tvil om at det er bedriftsøkonomisk lurt, men hva med belastningene for pasienten, og hva med det samfunnsøkonomiske perspektivet? Kort liggetid betraktes innenfor dette verdiperspektivet som et mål på høy effektivitet og produktivitet. For helsepersonell oppleves dette i mange tilfeller belastende, fordi man har innsikt i pasientenes totale situasjon, og ser at den korte liggetiden kan være faglig uforsvarlig eller uheldig. Liggetiden på barselavdelinger er et eksempel på dette.
Fokuset på effektivitet og produktivitet kan over tid medføre pervertert atferd. Økonomiske hensyn får større betydning enn de etiske forpliktelser helsepersonell har overfor den enkelte pasient og samfunnet. Belønningssystemet som innsatsstyrt finansiering er, oppmuntrer til dette, og blir dermed en sterk drivkraft. På den andre siden er heldigvis drivkraften til å drive faglig forsvarlig, yte god kvalitet og omsorg svært sterk blant helsepersonell, noe som medfører at man i det daglige arbeidet strekker seg langt for pasientene. Masteravhandlingen Verdier i endring viser dette. På tross av økonomiske innstramninger og effektivitetskrav makter man dermed å yte god omsorg og kvalitet til pasientene. Så lenge de faglige verdiene står sterkt.
Bilde fra Helsetjenesteaksjonen.no
Helsepersonell er forpliktet til å si ifra når kvaliteten på tjenestene rammes. Og det mangler ikke på eksempler der det advares mot dagens praksis. Men hvem skal man henvende seg til? Er det politikerne? Eller er det styrene i helseforetakene? Hvem sitter på beslutningsmakten, og hvem tar ansvar? All den tid ansvar og makt er så fragmentert som den har blitt lider de vanlige demokratiske prosessene. Demokratiet er en del av grunnlaget for offentlig sektors tillit i forvaltning av felleskapets midler. Når man ikke vet hvordan man skal bidra til å påvirke samfunnsutviklingen, fordi viktige helsepolitiske beslutninger fattes i styrerom og ikke av politisk valgte representanter, så svekkes tilliten.
Når Spekters Anne-Karin Bratten sier at sykehusreformen ikke har noe med NPM å gjøre er jeg uenig i det. Sykehusreformen medførte at sykehusene som samfunnsinstitusjoner ble erstattet med organisasjoner som til forveksling er svært lik private konsern, hvor styrets beslutning overskygger helsepersonells autonomi, økonomiske hensyn betyr mer enn faglige verdier og hvor kvalitet måles som om man produserte biler. Markedstankegangen er soleklar, det legges opp til konkurranse om de beste tall på bunnlinja, offentliggjøring av til dels mangelfulle kvalitetsindikatorer for å «kapre til seg» flest mulig pasienter.Taperne i dette systemet er de minst lønnsomme, og kanskje mest sårbare pasientene. For ikke tro annet enn at man over tid blir produkter av de belønningssytemer man omgis av. For selv om de faglige verdiene står sterkt blant helsepersonell, er det ingen tvil om at økonomiske belønningssystemer adoptert fra privat vareproduksjon har fått større plass i helsesektoren. Helseforetaksstrukturen, finansieringssystemet og de økte pasientrettighetene medfører en kulturvridning i den norske velferdsmodellen, der det er den sterkestes rett som gjelder, og de med lavest stemme og lavest pris skyves bakerst i helsekøene.
Jeg vil gjerne være med å motvirke en slik utvikling. Vil du?
Støtt opp om Helsetjenesteaksjonen!
Laila :)
